Die Therapie oraler Pilzinfektionen: Antimykotika - ihr Einsatzbereich in der zahnärztlichen Praxis

Der Großteil der oralen Mykosen betrifft die Mundschleimhaut und wird in erster Linie durch die unterschiedlichen Spezies des Hefepilzes Candida ausgelöst. Sie bedürfen einer gezielten lokalen antifungalen Therapie.

Andere Pilzarten, wie Aspergillus, Mucor, Absidia und Rhizopus, sind für oft schwer verlaufende Infektionen des Sinus maxillaris und der Nasennebenhöhlen verantwortlich. Die dadurch ausgelösten Erkrankungen, wie Aspergillome und invasive Mykosen benötigen im ersten Fall eine chirurgischen Sanierung, im zweiten Fall eine systemische über mehrere Wochen dauernde antifungale Therapie.
Die bei den genannten Infektionen zum Einsatz kommenden Antimykotika sollen hier kurz dargestellt und ihr Stellenwert für Therapie und Sanierung der Läsionen diskutiert werden.

Mundsoor – Ursache und Krankheitsbild

Die orale Mukosa stellt beim gesunden Patienten eine wirksame Barriere gegen das Eindringen von schädlichen Substanzen und gegen überproportionale Vermehrung potenziell pathogener mikrobieller Erreger dar. Bei einer  reduzierten Funktion des  Immunsystems, wie bei konsumierenden Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, HIV, leukämischen Krankheitsbildern, hormoneller Dysfunktion, aber auch unter dem Einfluss verschiedener Medikamente wird das orale Milieu durch mangelnden Speichelfluss oder pH- Wert-Veränderungen gestört. Besonders bei älteren Personen ist die lokale und systemische Abwehr häufig eingeschränkt; dazu kommen als verstärkende Faktoren mechanische Reizzustände, wie etwa durch Prothesen.
Bei Nachweis von Candida in mikrobiologischen Abstrichen muss das Ergebnis unbedingt im Zusammenhang mit dem klinischen Erscheinungsbild gesehen werden. Es macht einen entscheidenden Unterschied, ob lediglich eine Besiedelung durch Sprosspilze oder tatsächlich ein invasiver Prozess vorliegt. Im ersteren Fall verhält sich Candida als Kommensale, im zweiten kommt es zu Läsionen der Schleimhaut mit Rötung, Schmerzen Geschmacksveränderungen, Mundgeruch sowie Erosionen und Blutungen. Sehr häufig findet man im Falle der Prothesenstomatitis eine erythematöse Candidose ohne die üblichen abziehbaren weißen Beläge. Gerade in solchen Fällen ist eine mikrobiologische Abklärung der Ursache sehr hilfreich. Weiters kommt Candida in tiefen Zahnfleischtaschen im Rahmen einer Parodontal-erkrankung ein besonderer Stellenwert zu, da die Pseudohyphen in das Zahnfleisch einwachsen und gemeinsam mit einer vorwiegend anaeroben pathogenen Flora wesentlich zum Abbau der Hart- und Weichgewebe beitragen.
Neben der am häufigsten vertretenen Candida albicans  finden sich vermehrt auch andere Candidaspezies wie C. tropicals, C.glabrata, C.krusei und C. parapilosus. Im mikrobiologischen Labor können sie auf Grund unterschiedlicher Stoffwechselleistungen durch chromogene Agar unterschieden werden. Dies hat auch in der Praxis Bedeutung, da etwa das Antimycotikum Fluconazol gegen C. krusei und C. glabrata unwirksam ist und deshalb nicht eingesetzt werden kann.

Therapie der oralen Candidose

Es stehen eine Reihe lokaler antimykotischer Substanzen in Form von Mundgels, Lutschtabletten und Suspensionen zur Verfügung; die wichtigsten sollen hier vorgestellt werden. Der Einsatz systemischer Antimykotika sollte der Therapie schwerer Krankheitsbilder vorbehalten sein.

Miconazol

gehört in die Wirkstoffgruppe der Azol-Antimykotika und ist von seiner chemischen Struktur ein Imidazolderivat. Über eine Enzymhemmung wird die Ergosterolsynthese des Pilzes unterbunden und damit der Aufbau der Zellwand gestört. Das besonders gegen die Candidasprosspilze hochwirksame Medikament steht als Mundgel zur Verfügung und soll im Schnitt 4x täglich verabreicht werden. Das Gel wird dabei auf die Mundschleimhaut aufgetragen und soll möglichst lange am Ort der erwünschten Wirkung verbleiben.  Im Allgemeinen ist Miconazol gut verträglich, es kann aber relativ häufig über die Hemmung von CYP3A4 und CYP2C9 zu Interferenzen mit anderen Arzneimitteln, welche normalerweise von diesen Enzymen verstoffwechselt werden, kommen. Bei schweren Lebererkrankungen ist der Wirkstoff kontraindiziert.

Nystatin

ist ein Polyen-Makrolakton Antimycotikum. Es wird aus dem Mikroorganismus Streptomyces noursei gewonnen und zeigt gute Wirksamkeit gegen opportunistische Infektionen durch Candida-Sprosspilze. Seine fungizide Wirkung beruht auf einer Veränderung der Zellmembraner-meabilität der Pilze. Sie wird  für Kaliumionen verstärkt durchlässig und durch die so induzierte Ionenverschiebung stirbt die Zelle ab. Der Wirkstoff wird als Gel oder Suspension verabreicht. Bei gleichzeitig zum Mundsoor bestehenden Mykosen der Speiseröhre und des Verdauungstraktes, wie sie bei Immunsupprimierten unter Chemotherapie häufig auftreten, ist die Suspension hervorragend für die Therapie geeignet. Das Medikament ist gut verträglich und weist praktisch keine Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln auf.

Amphotericin B

ein Polyen-Antimykotikum, wird aus Stämmen von Streptomyces nododum gewonnen. Wie auch Nystatin induziert der Wirkstoff erhöhte Durchlässigkeit der Zellmembranen der Pilze und wirkt damit über erhöhte Permeabilität bestimmter Ionen fungizid. Das Wirkungsspektrum erstreckt sich auf Infektionen mit Candidaspezies, aber auch Aspergillus fumigatus. Die Anwendung erfolgt bei Soor lokal in Form von Lutschtabletten. Auch hier ist eine gute Wirkung auf  mögliche parallel bestehende intestinale Mykosen gegeben. Da Amphotericin kaum resorbiert wird, entfaltet es seine fungizide Wirkung nur an den erwünschten Organstrukturen und stellt in dieser Form keine systemische Belastung für den Körper dar.
Bei schweren systemischen Mykosen wird Amphotericin nach vorheriger Resistenzprüfung über sechs bis acht Wochen eingesetzt, jedoch ist eine derartige Therapie im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung normalerweise nicht erforderlich. Die Behandlung derart schwerer Krankheitsbilder sollte in jedem Fall interdisziplinär mit einem Kieferchirurgen und Internisten erfolgen.

Fluconazol

ist ein Triazolderivat, welches fungistatisch  wirkt. Das Cytochrom P450 System der Pilzzelle wird durch Enzymhemmung deaktiviert und damit die Zellwandstruktur gestört. Das Wirkungsspektrum ist breit, allerdings zeigt Fluconazol, wie bereits erwähnt, bei C. glabrata und C. krusei keine Wirksamkeit. Es besteht die Möglichkeit zur topischen Anwendung bei Schleimhautmykosen

Die Wirksamkeit der lokalen Antimykotika wird wesentlich durch deren Verweildauer im Mund beeinflusst. Gut haftende Gele sind hier von entscheidendem Vorteil, da sie die nötige Wirkstoffkonzentration am Ort des Geschehens garantieren. 

Ch. Eder, L. Schuder

Typisches Erscheinungsbild einer pseudomembranösen Candidiasis