Neue Serie – Teil 3 Antibiotikahygiene – eine verantwortungsvolle Aufgabe der Zahnmedizin

Die Entscheidung für eine antibiotisch unterstützten Therapie bei der Behandlung oraler und parodontaler Läsionen fällt immer aufgrund von Klinik und Verlauf der Erkrankung und der beteiligten potenziell pathogenen Erreger.

Aggressive und therapierefraktäre Parodontopathien, akut ulzerierende Gingivitis oder Parodontitis, Perikoronitis, periapikale Abszesse, Periimplantitis sowie aggressive Verläufe von gewebsdestruierenden Entzündungen bei Problempatienten wie Diabetikern und chronisch Kranken erfordern ein spezifisches patientenorientiertes Vorgehen. Sorgfältige Prüfung anamnestischer Daten und Abklärung von möglichen Einflussfaktoren sind die Grundlagen für einen sinnvollen und erfolgreichen Einsatz dieser Arzneimittel.

Stolpersteine der Antibiose

Die Verwendung definierter antibiotisch wirksamer Substanzen ist  von der Art der oralen Erkrankung sowie dem verursachenden Keimspektrum abhängig. Bei oralen Läsionen ist eine ausreichende Konzentration des Wirkstoffes und seiner Metaboliten im geschädigten Gewebe bzw. im Sulkus notwendig. Liegt gleichzeitig eine lokalisierte Osteomyelitis im benachbarten Kieferknochen vor, müssen knochengängige Medikamente eingesetzt werden. Substanzklassen wie Clindamycin, Metronidazol, die modernen Makrolide, Doxyclin und Penicilline erreichen hier durchgehend gute Werte.
Patientenspezifische Faktoren können die Anreicherung und die Konzentration des Antibiotikums an der erwünschten Lokalisation beeinträchtigen. Besonders bei Gefäßsklerose und bei den häufigen mit Diabetes mellitus assoziierten Mikroangiopathien treten Probleme auf. Diabetische Gefäßschäden bedingen Mangeldurchblutung und betreffen nicht nur die Extremitäten, das Auge und die Nieren, sondern gleichermaßen auch die Gingiva. Da aber die antibiotischen Wirkstoffe über das Blutgefäßsystem transportiert werden, kommen sie aufgrund dieser Gegebenheiten nur unzureichend oder gar nicht an den Ort des Geschehens. Hier empfiehlt sich, zusätzliche lokale Plaquehemmer und Antiinfektiva wie etwa Chlorhexidin anzuwenden, um die primäre Keimlast entsprechend zu reduzieren. Schwere Entzündungen mit Schwellungen des Gewebes können die Wirksamkeit von Kombinationspräparaten reduzieren, da die einzelnen Komponenten nicht gleichzeitig im geschädigten Gewebe eintreffen und sich daher nicht mehr optimal in der Wirksamkeit unterstützen können.

Biofilme – ein Schutzwall gegen Antibiotika

Ein grundlegendes Problem bei der antibiotisch unterstützten Behandlung von aggressiver Parodontitis ist die Organisation der pathogenen Keime in Biofilmen. Eingebettet in eine Matrix aus Polysacchariden und Proteinen, sind die Erreger vor äußeren Einflüssen weitgehend geschützt. Im Gegensatz zur freilebenden planktonischen Lebensweise werden Fähigkeiten wie die Ausbildung von Fimbrien oder Pili zur Haftung und Fortbewegung nicht benötigt. Stattdessen kommt es zur Aktivierung von Resistenzgenen. Diese oft auf ringförmigen Plasmiden lokalisierten Gene können nicht nur innerartlich, sondern oft auch zwischen den verschiedenen Spezies ausgetauscht werden.
Innerhalb eines Biofilmes zeigen die beteiligten Bakterien durch den Schutz der Matrix bis zu 500-fach erhöhte Resistenzen gegenüber Antibiotika.
Das pathogene Potenzial ist durch Koaggregation und bakteriellen Synergismus um mehrere Zehnerpotenzen erhöht. Aus intakten Biofilmen können durch Abriss kleinster Fragmente Re- und Neuinfektionen in anderen Bereichen der Mundhöhle und sogar im Atmungs- und Verdauungssystems induziert werden. So kann etwa im Schutz eines Biofilms der Zahnfleischtasche der Gastritiserreger Helicobacter pylori auch eine gegen die Magenerkrankung eingesetzte Tripeltherapie aus zwei Antibiotika und einem Protonenpumpenhemmer im Sulcus überleben und nach Behandlungsende von dort ausgehend eine Reinfektion verursachen. Antibiotikagaben prallen auch bei regelhafter Dosierung und Einnahmedauer an dem Schutzwall des Biofilms ab oder zeigen zumindest nur eingeschränkte Wirksamkeit.
Deshalb gilt das Aufbrechen des
Biofilmes als wichtigste Regel für einen Erfolg einer Therapie. Durch mechanische Zerstörung des Biofilmes bei der Curettage der Zahnfleischtaschen und beim Scaling wird die Matrix zerrissen und die Keime werden aus ihrem Schutzmantel freigesetzt. Nur damit sind optimale Angriffspunkte für die eingesetzten Wirkstoffe gewährleistet. Zur Erzielung der besten Ergebnisse sollte die auf das pathogene Keimspektrum abgestimmte antibiotische Behandlung am Tag vor oder zumindest direkt am Tag der professionellen Mundhygiene beginnen, um die Bakterien in dieser sensiblen Phase zu treffen.
Neben den zahlreichen genannten notwendigen patientenspezifischen Modifikationen antibiotischer Therapien kommt natürlich der Schwangerschaft besondere Bedeutung zu. Ebenso muss der Zahnarzt  die Notwendigkeit einer von der kurativen Antibiose strikt zu unterscheidenden antibiotischen Prophylaxe beurteilen. Für definierte Herzfehler und kardiale Voroperationen gibt es Vorgaben der WHO und der American Heart Association. Bei anderen Erkrankungen obliegt es der Entscheidung von Arzt und Zahnarzt, ob eine Prophylaxe zum Schutz des Gesamtorganismus der betroffenen Person notwendig erscheint. Diese beiden Themenkreise sollen Inhalt des letzten Teils der Antibiotikahygiene sein.

Ch. Eder, L. Schuder

DDr. CHRISTA EDER
FA für Pathologie und
Mikrobiologin
eder.gasometer@chello.at




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