Kieferorthopädie in Zeiten der Gratiszahnspange Teil 2: Festsitzende Spangen als interzeptive Behandlung

Die wichtigste Indikation ist der seitliche ein- oder beidseitige Kreuzbiss. Die fehlende Breitenentwicklung geht oft einher mit Muskelschwäche und Schluckstörungen, als Resultat sehen wir große Frontzahnstufen, kombiniert mit offenem oder sehr tiefem Überbiss.

Der Beginn jeglicher Therapie besteht in massiver Verbreiterung des Oberkiefers. Es gab schon immer eine Behandlung dafür, etwa einen Aktivator mit Dehnschraube, bei dem bei der Herstellung die Unterkiefer-Seitzahnbereiche unterlegt werden. Bei fleißigem Tragen ist es meist in 2–3 Jahren gelungen, den Kreuzbiss zu überstellen, man musste aber noch mindestens ein Jahr retinieren, da die Rezidivtendenz leider stark war. Angesichts der sehr guten Non-Compliance-Geräte, über die wir heute verfügen bevorzugen Kinder wie Eltern die hineingeklebten Varianten.
Da wir manchmal auch bei Platten oder Kybernetor Probleme bei zu starker Aktivierung hatten, waren wir sehr skeptisch, ob eine Gau- mennahterweiterung nicht Kopfschmerzen, Koordinationsstörungen oder Doppelbilder hervorrufen kann. Die erste Wahl war daher ein relativ sanftes, sehr gut einstellbares Gerät: der Palatinalbogen nach Goshgarian. Der große Vorteil ist, dass man die Verbreiterung im Prämolarenbereich stärker einstellen und so die häufig beobachteten überbreiten Molaren vermeiden kann.
Durch zusätzliches Anbringen von Frontalfedern kann man gleichzeitig einen Frontkreuzbiss überstellen, ein Crowding beheben oder die Zunge abhalten. Man kann auch Federn für die oberen 7er einplanen. Durch die Verbreiterung allein rutscht meist der Unterkiefer nach vorne, sodass die Klasse 2 verbessert wird. Zusätzlich kann man eine einseitige Verbreiterung durch Buccalkippen einstellen, auf der Gegenseite eine Verankerung durch buccalen Wurzeltorque. Will man einseitig distalisieren, kann man den Prämolarenarm gerade machen und nur anliegend gestalten, auf der anderen Seite biegt man den Draht in die Zahnzwischenräume herein und stellt beim 6er eine buccale Verankerung ein. Das Gerät ist also sehr flexibel. Es wird aus weicherem Blue Elgiloy gefertigt und soll eine große Palatinalschlaufe haben, dann kann man eine sanfte, langsame Verbreiterung einstellen.

Wer keine Zeit hat, muss langsam gehen

Beim Regulieren ist es durchaus ähnlich. Gerade die geringen, aber steten Kräfte bringen einen raschen Umbau des Knochens. Bei den Kindern ist der große Vorteil, dass der geringe Druck wenig Beschwerden macht. Bei den Erwachsenen stimuliert es den Knochenumbau, der wie bei einer Bruchheilung funktioniert. Wir haben früher gerne die herausnehmbaren Lightwire-Crozatgeräte verwendet, allerdings waren diese meist doch nicht mindestens 20 Stunden im Mund und beim Essen haben sich die Zähne in die falsche Stellung zurückbewegt. Heute bevorzugen wir gerade bei Problemfällen – z.B. Parodontalabbau – festsitzende, aber möglichst elastische Geräte.
Der Goshgarianbogen ist außerdem ein preisgünstiges Gerät, Überstellen braucht je nach Ausgangslage ½ – ¾ Jahr, ebenso lang lässt man das Gerät ohne Aktivierung zur Retention.Eine für Kinder wie Jugendliche gut geeignete Variante ist die Kappenschiene, eigentlich eine hereingeklebte Platte mit Dehnschraube. Die Eltern bekommen einen Drehschlüssel und sollen 1x täglich eine 90°-Drehung machen. Auf den Kauflächen der 6er werden kleine Markierungslöcher angebracht, wo man die (vorher berechnete) Erweiterung ablesen kann. Ist das Behandlungsziel erreicht, fixiert man die Schraube mit Kunststoff und belässt die Spange ein halbes Jahr zur Retention.
Mehr Aufwand im Labor bereitet ein auf Bändern gelöteter Innendraht oder eine Modellgussvariante im Prämolaren- und Molarenbereich. Der Vorteil besteht darin, dass die Konstruktion zarter ist und die Zunge weniger stört. Beschwerden gibt es bei allen Varianten kaum.

Problem Dokumentation

Es empfiehlt sich, das Ergebnis gleich nach Überstellen des Kreuzbisses zu dokumentieren, indem man die Spange für den Abschlussbefund herausnimmt und dann als Retention rezementiert. Das klingt jetzt komisch, hat aber gute Gründe: Trotz aller Anstrengung ist damit zu rechnen, dass es beim weiteren Durchbruch neuerliche Fehlstellungen geben kann, häufig z.B. einen Außenstand der Eckzähne. Wenn wir also zu lange warten, sieht das Ergebnis viel weniger gut aus, obwohl wir gar nichts dafür können. Außerdem muss zwischen Abschluss der IB und Beginn einer Hauptbehandlung ein Jahr liegen – das hat zwar keinen medizinischen Sinn, soll aber aus Sicht der Kasse verhindern, dass man die IB extra verrechnet. Die Kasse hätte gerne den Innenbogen als Draufgabe zur Hauptbehandlung, aber die Technikkosten bedeuten einen finanziellen Mehraufwand, den die Vertragskieferorthopäden nicht übernehmen wollen.
Die geringe Honorierung und der große Dokumentationsaufwand machen die interzeptive Behandlung nicht sehr beliebt.
Bei den Verhandlungen war außerdem vereinbart, dass die IB einmal getestet werden soll und die Ergebnisse nicht in die Berechnung des Behandlungserfolges einbezogen werden sollen. Das ist besonders wichtig, wenn Kollegen auch abnehmbare Geräte verwenden. Arbeiten die Kinder und Eltern nicht mit, gilt ein Abbruch als Misserfolg und verschlechtert den Durchschnitts-PAR-Wert erheblich.
Auch wirklich indizierte und bei guter Compliance sehr erfolgreiche Geräte (wie in der letzten ZMT, Teil 1, beschrieben) stellen daher ein großes Risiko für den Kieferorthopäden dar. Für die IB gibt es nur einmal eine Pauschale, etwas über 900,– Euro. Darin inbegriffen sind laut Kasse Anfangs- und Endanalyse, alle notwendigen Geräte und das Nachstellen derselben.
Würde man also eine IB über 1½ Jahre durchführen und z.B. zusätzlich zum Innenbogen zur Fronteinstellung einen Außenbogen verwenden, bekäme man auch nur die Fixpauschale. Da man gleichzeitig aber Verantwortung für die Ordinationskosten hat, kann man sich solche guten Taten einfach nicht leisten.
Realistisch sind daher festsitzende Varianten für ein halbes Jahr, dann Abschlussanalyse und rezementieren als Retention für ein halbes Jahr. Das ist eine vernünftige Lösung mit überschaubaren Kosten und planbarem Erfolg. Der seitliche Kreuzbiss als sich selbst verstärkende Entwicklung kann damit rasch behoben werden. Alle zusätzlichen Fehlstellungen müssen bis zur Hauptbehandlung warten. Einzelbewegungen wie Kippen und Rotationen gehen sehr gut nach Durchbruch aller bleibenden Zähne, ein zu früher Beginn verlängert die Behandlung, da man alle neuen Zähne abwarten möchte, um nicht nach Abschluss der Regulierung doch noch einige schief stehende Zähne durchbrechen zu lassen.

Dr. AGNES WOLF
Dr. EVA MARIA HÖLLER

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