|
Granulome der oralen Weichgewebe und der Kieferknochen sind hinsichtlich ihrer Genese und ihrem Erscheinungsbild heterogen. Sie können einzeln als umschriebene Läsionen oder im Rahmen systemischer Granulomatosen mit häufiger Erstmanifestation in der Mundhöhle auftreten.
Die für eine gezielte Therapie erforderliche Differenzialdiagnose erfordert eine umfangreiche exakte Anamnese und in vielen Fällen interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die Auslöser reichen von chronischen bakteriellen und mykotischen Infektionen über mechanische und chemische Reizungen, Fremdkörperreaktionen, Hypersensibilität, immunologische/autoimmune Störungen und Gendefekte bis zu neoplastischen Erkrankungen, wobei es hinsichtlich der Ursachenkomplexe nicht selten Überschneidungen gibt.
Granulom und Granulationsgewebe
An der Basis steht die Frage, unter welchen Voraussetzungen man überhaupt von einem Granulom sprechen kann. Die Definition ist nicht immer eindeutig und die Grenze zum einfachen Granulationsgewebe eher unscharf. Letzteres imponiert als Gewebe mit körniger Oberfläche und kommt meist im Rahmen von Wundheilungsprozessen als Basis für eine nachfolgende Epithelialisierung vor. Beim echten Granulom handelt es sich definitionsgemäß um eine kleine knotige Ansammlungen von Makrophagen und deren Abkömmlingen mit variabler Beteiligung anderer Zellen des Immunsystems, wie Lymphozyten, Plasmazellen, Granulozyten und Fibroblasten/zyten. Allerdings ist diese Beschreibung eher unscharf, da weder die Größe noch der histologische Aufbau von Granulomen einheitlich ist. Die in der Zahnarztpraxis zweifelsohne häufigste, als Granulom bezeichnete, Läsion ist das apikale Granulom (Wurzelgranulom). Hierbei handelt es sich um eine chronisch entzündliche Reaktion auf eine Infektion des Wurzelkanals in Folge einer apikalen Parodontitis. Das Erregerspektrum umfasst eine Mischung aerober und anaerober Bakterienarten wie Streptokokken, Aktinomyzeten, Bacteroides- und Prevotellaspezies, Treponemen, Propionibakterien, bei vorbehandelten Zähnen auch Enterokokken und sogar Candida. Die Bezeichnug Granulom rechtfertigt sich aus der umschriebenen, meist kugeligen Zellproliferation. Vom histologischen Bild entspricht es aber eher einer granulierenden Entzündung mit Fibrose unter Beteiligung von Osteoklasten, Mastzellen, Makrophagen wie Epitheloidzellen und Langerhans-Riesenzellen, polymorphkernigen Granulozyten und Lymphozyten. Es hat somit eine Mittelstellung zwischen Granulom und Granulationsgewebe. Die Lage an der Wurzelspitze und der charakteristische Röntgenbefund ermöglichen hier aber im Gegensatz zu fast allen anderen granulomatösen Entzündungen eine eindeutige Diagnose ohne Notwendigkeit für eine histopathologische Abklärung.
Echte und scheinbare Granulome
Die sogenannten „echten Granulome“ sind durch mehr oder weniger umschriebene Ansammlungen vorwiegend mononukleärer Zellen charakterisiert. Der einzige gemeinsame Nenner ist der Histiozyt, die gewebeständige Form eines phagozytierenden Makrophagen. Dieselben Zelltypen findet man, gemeinsam mit Fibrozyten und Kapillareinsprossungen, aber auch im Granulationsgewebe. Dieses ist zwar meist nicht knotig organisiert, aber Ausnahmen bestätigen auch hier die Regel. Der Granulationsgewebspolyp ist umschrieben und trotzdem kein Granulom. Zu allem Überfluss haben aber auch Läsionen, welche diese Vorgaben nicht erfüllen, den Begriff „Granulom“ in ihrem Namen, allen voran das sogenannte Granuloma pyogenicum, auch Schwangerschaftepulis, welches weder ein Granulom, noch ein eiternder Prozess ist. Die Vielfalt granulomatöser oder zumindest granulierender Prozesse macht dem behandelnden Arzt die Diagnose nicht gerade leicht. Der gemeinsame Zelltyp, nämlich der Histiozyt, ist Teil des retikulohistiozytären Phagensystems mit speziellen Funktionsformen, welche sich unter dem Einfluss des jeweiligen Umgebungsgewebes, in diesem Fall des Bindegewebes der oralen Mukosa, entwickeln. Die Zellen haben die Fähigkeit zur Phagozytose, zur Antigenpräsentation an die T-Zellen des adaptiven Immunsystems und zur Produktion antimikrobieller Peptide und Zytokine zur Aktivierung der Chemotaxis und zur Auslösung lokaler Entzündungsreaktionen. In manchen Granulomen findet man eine spezialisierte Form, die Epitheloidzelle, deren Bezeichnung von der epithelartigen Verzahnung über Desmosomen herrührt. Je nach Morphologie unterscheidet man daher zwischen histozytären und epitheloidzelligen Granulomen, welche wiederum unterschiedlichen Krankheitstypen zuzuordnen sind (siehe Tabelle).
Fremdkörpergranulome – ein häufiger intraoraler Befund
Klinisch präsentieren sie sich als bis erbsengroße, tastbare harte Knötchen unter der Schleimhaut, teilweise mit umgebender diskreter Schwellung, selten mit oberflächlicher Ulzeration. Die Differenzialdiagnose gegenüber neoplastischen Veränderungen und Epulitiden ist auf Basis des makroskopischen Erscheinungsåbilds kaum möglich und erfordert daher eine histopathologische Abklärung. Fremdkörpergranulome entstehen als Reaktion auf primär nicht, oder nur unvollständig von Makrophagen eliminierbare Substanzen, wie eingebissene Nahrungspartikel oder iatrogen eingebrachtes Material (versprengte Füllungsreste, Abdruck- oder Nahtmaterial, Guttapercha…). Dieses wird von den Immunzellen in Form von Granulomen vom gesunden Gewebe abgeschirmt. Im Zentrum dieser histiozytären Granulome findet man häufig noch Reste der verursachenden Substanz. Spezielle Formen sind Lipidgranulome, welche vor allem traumatisch nach kleinen Verletzungen des submukösen Fettgewebes entstehen. Auch im Bereich intraoraler Tätowierungen können, vorwiegend ausgelöst durch rote und schwarze Farbpartikel, multiple Granulome entstehen. Dieses als Tagu-Syndrom bezeichnete Phänomen ist häufig (bis 22%) und tritt oft erst Jahre nach dem Stechen des Tatoos auf. Obwohl die Ursache zunächst eindeutig erscheint, ist eine histologische Untersuchung dringend zu empfehlen, weil derartige Reaktionen auch bei Frühstadien einer Sarkoidose und bei Patienten mit Neurodermatitis oder Psoriasis möglich sind. Weitere, durch modebedingt zunehmende leider zur Kostenvermeidung häufig unprofessionell in Eigenregie durchgeführte Lippenaufspritzungen mit Hyaluronsäure können zu einer verzögerten T-Zell mediierten Immunreaktion mit Granulombildung durch Enkapsulierung des Fillers führen. Bei größeren Läsionen muss hier mit Hyaluronidase oder Kortison bzw. Antihistaminika behandelt werden.
Mittelstellung für Gewebewucherungennach Mundschkleimhaut- und Zungenpiercings.
Nach Mundschleimhaut- und Zungenpiercings auftretende Gewebewucherungen („wildes Fleisch“) haben eigentlich eine Mittelstellung zwischen persistierendem Granulationsgewebe und annähernd knotig ausgebildeten Granulomen. Die Histologie dieser Piercinggranulome ist nicht einheitlich, teilweise findet man auch reaktive Hyperplasie mit starker Kapillarisierung, neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten, was dann eher einem Granuloma pyogenicum (kein echtes Granulom!) entspricht.
DDr. CHRISTA EDER
FA für Pathologie und
Mikrobiologin
eder.gasometer@chello.at
|
|
