Erkrankungen und Läsionen der Zunge/Teil 2 - Schleimhautverfärbungen und Aphten

Beläge und Farbveränderungen der Zunge können das Organ selbst betreffen, sind aber nicht selten auch Ausdruck systemischer Erkrankungen oder Mangelerscheinungen.

Rote Verfärbungen findet man bei Infektionen, wie etwa bei Scharlach, in Form der typischen Himbeer- oder Erdbeerzunge. Aber auch allergische Reaktionen auf Lebensmittel, auf Inhaltsstoffe von Medikamenten oder Dentalmaterialen wie Zemente und Komposite, sowie auf manche Zahnpflegeprodukte können mit Rötung und Brennen der Zungenschleimhaut einhergehen. Vaskulitiden, wie das Kawasaki Syndrom, welches sich meist schon im Kindesalter manifestiert und mit Fieber und generalisierter Lymphknotenschwellung einhergeht, führen zu einer geschwollenen, stark geröteten Zunge, welche häufig auch das erste Anzeichen derartiger Erkrankungen ist.

Atrophische Glossits – unterschiedliche Auslöser

Die atrophische Glossitis findet man bei perniziöser Anämie oder bei Unterversorgung mit Vitamin B12, Vitamin E, Eisen, Zink und Folat. Kennzeichen ist eine durch den Schwund der Papilae filiformes glatte, rotglänzende „Lackzunge“, meist begleitet von Glossodynie, Glossalgie, Parästhesien und Dysgeusie. Diagnostisch relevant sind Begleitsymptome wie Mundwinkel-rhagaden. Weitere anamnestisch abzuklärende Auslöser dieser Läsion können Proteinmangel durch Malnutrition, gastrointestinale Funktionsstörungen bei einer H. pylori-Infektion, Leberschäden, Dia-betes mellitus, Hyposalivation oder in seltenen Fällen Tumorerkrankungen sein. Bei 25-30% der Betroffenen sind positive Werte für Autoantikörper gegen Parietalzellen (GPCA), Thyreoglobulinantikörper (TGA) und thyroidmikrosomale Antikörper nachweisbar. GPCA positive Patienten zeigen gegenüber der GPCA negativen Gruppe einen deutlich ausgeprägteren Mangel an Eisen, Haemoglobin und Vitamin B12 bei gleichzeitiger Homocysteinämie. Für die Abklärung der Ursache der atrophischen Glossitis sind neben einer Gastroskopie zum Nachweis oder Ausschluss einer Autoimmungastritis auch ein vollständiges Blutbild, eine Untersuchung des Serums auf blutbildende Stoffe, sowie die Plasmaspiegel für Holo-Transcobalamin, Homocystein und für Antikörper gegen Intrinsic factor notwendig. Die sich aus der Diagnose ergebenden therapeutischen Maßnahmen müssen in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Internisten angepasst werden. Sie umfassen bei Cobalaminmangel eine hochdosierte, meist parenteral zu verabreichende Substitution von Vitamin B12, bei Bedarf eine Eradikation von H. pylori, die Gabe von Nahrungsergänzungsmittel (z. B. bei dem nicht seltenen Mangel an Schlüsselvitaminen oder Proteinen bei Veganern) oder eine gezielte Therapie der ursächlichen Grunderkrankung. Studien zeigen, dass es bei atrophischer Glossitis zu einer Veränderung des oralen Mikrobioms mit Abnahme der Diversität der mikrobiellen Spezies kommt. Neben der häufigen Assoziation zu Infektionen mit Candida albicans, ist auch eine Zunahme von Lactobacillus und von Saccharamycetales ein potenzieller Indikator für Genese und Progression der Erkrankung. Aus zahnärztlicher Sicht ist daher die Reetablierung einer gesunden oralen Biozönose durch Sanierung möglicher Läsionen und intensivierte Mundhygiene wichtig.

Schwarze Haarzunge – pigmentierte fungiforme Papillen

Die Lingua villosa nigra entsteht durch Verlängerung und Hyperkeratose der Papillae filiformes, bevorzugt im mittleren und hinteren Zungenbereich. Der dichte pelzige Zungenbelag erleichtert oralen Mikroorganismen die Adhäsion und führt zu einer überproportionalen Besiedelung mit chromogenen Bakterien, deren Abbauprodukte die bräunlich-schwarzen Verfärbungen verursachen. Als Ursachen werden schlechte Mundhygiene, Xerostomie, die Exposition der Schleimhaut zu Reizstoffen wie Tabak, Tee und Kaffee, langfristige Anwendung chlorhexidinhaltiger Mundspüllösungen, sowie Veränderungen des oralen Mikrobioms durch Antibiotikagaben diskutiert. In seltenen Fällen können auch immunsuppressive Behandlungen oder Chemotherapien zu einer Lingua villosa nigra führen. Patienten mit Haarzunge tendieren vermehrt zu Candidainfektionen und zu ausgeprägter Halitosis. Differenzialdiagnostisch müssen eine Haarleukoplakie, eine Acanthosis nigricans und die schwarze Pseudohaarzunge, eine Nebenwirkung des bei Magen/Darmbeschwerden und manchmal zur Eradikation von H. pylori eingesetzten Wismut-Salicylates, ausgeschlossen werden. Die Therapie umfasst neben einer Vermeidung möglicher Risikofaktoren die Abtragung der überlangen Papillen durch sanftes Bürsten, bei Bedarf topisches Retinol und bei gleichzeitiger Pilzinfektion eine antimykotische Therapie. Bei hartnäckigen rezidivieren Formen sollten, um immunologische Störungen als Ursache auszuschließen, entsprechende Blutuntersuchungen angeordnet werden. Im Gegensatz zur schwarzen Haarzunge sind pigmentierte fungiforme Papillen eine normale ethnische Variante. Sie treten bei 30% der afroamerikanischen Bevölkerung auf und entstehen durch melaninbeladene Makrophagen. Typischerweise ist die monochrome dunkle Färbung scharf auf die Papillen begrenzt. Differenzialdiagnostisch kommen Hyperpigmentierungen in Zusammenhang mit einem Peutz-Jeghers-Syndrom, welche auch Lippen und Wangenschleimhaut betreffen, in Frage. Auch melanozytäre Naevi, Pigmentflecken bei Neurofibromatose und das seltene, aber hochaggressive melanozytäre Schleimhautmelanom müssen bei Unsicherheit der Diagnose histopathologisch ausgeschlossen werden.

Diagnostisch relevante Verfärbungen der Zunge

Farbveränderungen der Zungenschleimhaut können relativ harmlose Ursachen haben. In manchen Fällen sind sie allerdings auch erste Hinweise auf systemische Erkrankungen. Im Rahmen von Infektionen wie der Influenza können dicke Zungenbeläge auftreten. Eine weiße Verfärbung beidseits der Mittellinie kann auf eine Erkrankung des Pankreas hinweisen. Häufig entstehen pelzige, weiße bis gelbliche Auflagerungen bei Mundsoor durch Candida albicans oder andere Hefespezies. Rezidivierender therapierefraktärer Soor steht nicht selten mit einer Immunschwäche in Zusammenhang. Zu gelblichen Verfärbungen kann es durch Abbauprodukte von Medikamenten, bei Vergiftungen, sowie bei Leber- und Galleschäden mit Erhöhung des Bilirubinspiegels kommen. Eine fahle graue Zunge findet sich bei Patienten mit Magenproblemen, in seltenen Fällen können graugelbe Veränderungen im Rahmen einer Organtuberkulose auftreten. Bei Sauerstoffmangel durch schlechte Durchblutung, Herzinsuffizienz oder einer Lungenembolie kann die Zunge dunkel und blau verfärbt sein – ein ernstes Warnsignal für eine Zyanose.

Rezidivierende Aphten – weitgehend unbekannte Ursache

Aphten können sowohl auf der Zunge, als auch im gesamten Oropharynx als solitäre oder multiple Ulzera ohne vorangegangenes Bläschenstadium (DD zu viralen Läsionen) auftreten. Die meist binnen einer Woche abheilenden Minorformen haben Durchmesser von unter 0,5cm, während die bis zu 3cm großen Majoraphten konfluieren, tiefer in das Gewebe eindringen und 3-6 Wochen lang persistieren. Die Ätiologie ist nicht geklärt. Es werden allerdings Zusammenhänge mit immunologischen Beeinträchtigungen wie der zyklischen Neutropenie, Systemerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, der Einnahme bestimmter Medikamente (NSAR und Nicorandil) vermutet. Auch eine sich aus der bis zu 40-prozentigen familiären Anamnese ergebende genetische Disposition wird diskutiert. Nach einem kurzen Prodromalstadium mit Schmerz und Brennen entstehen runde bis ovale Geschwüre mit gerötetem Rand und gelblichweißem Grund. Sie verursachen Schmerzen, behindern Essen und Schlucken, sind aber selbstlimitierend, sodass eine histopathologische Abklärung meist nicht erforderlich ist. Nicht selten kommt es zu Sekundärinfektionen mit Bakterien der Mundflora. Während bei unkomplizierten Aphten eine gute Mundhygiene und Spülungen mit Bikarbonat gelöst in warmen Wasser ausreichen, werden bei den schlecht abheilenden Majoraphten Korticosteroide oder alternativ Leukotrien-Rezeptorantagonisten wie Montelukast eingesetzt. M. Behcet ist eine mit multiplen bevorzugt auf Zunge und Lippen auftretenden Minoraphten einhergehende nekrotisierende Immunkomplexvaskulitis, mit Hyperchemotaxis der neutrophilen Granulozyten. Personen des HLA-Typ B-51 sind bevorzugt betroffen. Neben einer schweren Stomatitis aphtosa finden sich in über 60% der Fälle auch genitale Ulzera und Augenläsionen wie Konjunktivitis, Retinitis und Uveitis. Bei voller Ausprägung kommen Ureteritis, seronegative Spondylarthritis und kardiovaskuläre Probleme mit erhöhter Gefahr für Aneurysmen und Thrombosen hinzu. Die Therapie orientiert sich am Ausmaß der Erkrankung. Meist sind Immunsuppressiva wie Methothrexat Azathioprin und Kortison oder Biologika Mittel der Wahl. Auf Grund der oft im Vordergrund stehenden systemischen Symptome ist hier in jedem Fall interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig.

DDr. CHRISTA EDER
FA für Pathologie und Mikrobiologin
eder.gasometer@chello.at