Parodontale und stabilisierende Aspekte in der restaurativen Therapie stark zerstörter, endodontisch behandelter Zähne - Bedeutung von suprakrestalem Gewebeattachment und Ferrule-Effekt

Eine erfolgreiche restaurative Zahnheilkunde setzt gesundes und stabiles parodontales Gewebe voraus – sowohl bei natürlichen Zähnen als auch periimplantär. Das Zusammenspiel zwischen Restauration und parodontalen bzw. periimplantären Strukturen ist dabei entscheidend. Obwohl das dafür notwendige Vorliegen des befestigten, keratinisierten Gingivasaums teils noch kontrovers diskutiert wird, besteht weitgehend Einigkeit, dass Gewebe in unmittelbarer Nähe der Restaurationsränder für Funktion und Ästhetik maßgeblich sind. Besonders im sichtbaren Bereich trägt ein suffizienter Gingivasaum entscheidend zur Reduktion gingivaler Rezessionen und Entzündungen bei, erleichtert präzise Abformungen und verbessert Patientenkomfort und -zufriedenheit.

Eine geringfügig subgingivale Platzierung von Restaurationsrändern kann aus ästhetischen oder retentiven Gründen sinnvoll sein, bleibt jedoch ein therapeutischer Kompromiss. Für ein stabiles, entzündungsfreies Ergebnis sind atraumatische Präparation und Abformung, ein exakter Randschluss sowie eine an das parodontale Gewebe angepasste Restaurationskontur unerlässlich.

Suprakrestales Gewebeattachment

Die physiologische Anlagerung des marginalen Parodonts an die Zahnoberfläche erfordert eine definierte vertikale Dimension zwischen Gingivarand und Alveolarknochen, die traditionell als „biologische Breite“ und zunehmend – gemäß der Terminologie der American Academy of Periodontology (AAP, 2017) – als „suprakrestales Gewebeattachment“ bzw. „suprakrestaler Attachmentsapparat“ bezeichnet wird. Sie umfasst bindegewebiges und epitheliales Attachment (+/- Sulkustiefe) und beträgt nach klassischen Untersuchungen rund 2–3 mm. Beide Begriffe werden im Folgenden zur besseren Verständlichkeit synonym verwendet, wenngleich der „suprakrestale Attachmentsapparat“ den von AAP empfohlenen Terminus darstellt. Gargiulo et al. zeigten an 287 Zähnen aus 30 Autopsien eine konstante Relation zwischen Alveolarknochen, epithelialem und bindegewebigem Attachment, wobei der gemittelte Wert für die biologische Breite bei rund 2,04 mm lag (gemittelte Sulkustiefe betrug 0,69 mm). Wird dieser Bereich durch zu tief liegende Präparationsgrenzen verletzt, resultieren häufig chronische Entzündungen, Attachmentverlust und alveolärer Knochenabbau. In solchen Fällen sind präprothetisch chirurgische oder kieferorthopädische Maßnahmen zur Freilegung klinisch suffizienter Zahnsubstanz erforderlich, bevor die definitive Restauration erfolgen kann.

Ferrule-Effekt

Der Ferrule-Effekt stellt einen zentralen Faktor für die Stabilität überkronter, endodontisch behandelter Zähne dar. Er beschreibt die verstärkende Wirkung eines zirkulären koronalen Zahnhartsubstanzbands von mindestens 1–2 mm Höhe, das von der definitiven Krone umschlossen wird (Sorensen & Engelman, 1990). Diese zirkuläre Umschließung wirkt wie ein Metallring und erhöht signifikant die Frakturresistenz, indem sie Hebelkräfte auf Wurzel und Stift reduziert und die verbleibende Zahnsubstanz schützt. Neuere Studien, darunter das systematische Review von Naumann et al. (2018) und die Arbeit von Magne et al. (2017), belegen die Überlegenheit des Ferrule-Effekts gegenüber der alleinigen Stiftinsertion hinsichtlich der Stabilität und Frakturresistenz endodontisch behandelter Zähne. Magne et al. fanden vergleichbare Stabilitätswerte für „Ferrule mit Stift“ und „Ferrule ohne Stift“, während die überkronten Zähne mit Stift jedoch ohne Ferrule signifikant geringere Frakturresistenz zeigten. Dies unterstreicht die Bedeutung der Erhaltung koronaler Zahnsubstanz, insbesondere der Kavitätenwände, für die Langzeitprognose restaurierter Zähne. Darüber hinaus spielt die Lokalisation von Ferrule eine entscheidende Rolle: Ein Ferrule im Bereich funktionell hochbelasteter Höcker – palatinal im Oberkiefer und bukkal im Unterkiefer – trägt wesentlich zur Stabilität der Restauration und des Zahnes bei (Koosha et al., 2023). Bei Zähnen mit ausgeprägtem Substanzverlust steigt das Risiko koronaler oder radikulärer Frakturen ohne ausreichende zirkuläre Umschließung deutlich an. Für ein effektives Ferrule-Design sollte eine zirkuläre Zahnhartsubstanzhöhe von mindestens 1,5–2 mm angestrebt werden. Die Herstellung eines suffizienten Ferrule-Effekts darf jedoch nicht zulasten des suprakrestalen Attachmentsapparates (früher: biologische Breite) erfolgen. Eine subgingivale Ausdehnung der Präparationsgrenze allein zur Gewinnung eines Ferrule-Effekts ist kontraindiziert, da sie Entzündung, Attachmentverlust und chronische parodontale Irritation zur Folge haben kann (Padbury et al., 2003). Daher sollte bei unzureichender Restzahnsubstanz im koronalen Bereich eine chirurgische Kronenverlängerung oder kieferorthopädische Extrusion erwogen werden, um sowohl den Ferrule-Effekt als auch die Integrität des parodontalen Gewebes zu gewährleisten, da genau die Balance zwischen mechanischer Stabilität (Ferrule) und biologischer Verträglichkeit (Einhaltung des suprakrestalen Attachments) essenziell für den langfristigen Erfolg von Restaurationen auf stark zerstörten Zähnen ist (Padbury et al., 2003).

Chirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen

Die chirurgische Freilegung von Zahnsubstanz erfolgt meist über Gingivektomie oder osteoplastische Kronenverlängerung mit dem Ziel, einen suffizienten suprakrestalen Raum bei gleichzeitig erhaltener parodontaler Gesundheit wiederherzustellen. Naumann et al. (2023) untersuchten den Einfluss verschiedener Maßnahmen, wie apikaler Wurzelresektion (AR), orthodontischer Extrusion (OE) und chirurgischer Kronenverlängerung (SCL) auf die Frakturresistenz endodontisch behandelter Oberkieferinzisivi. Die Ergebnisse davon weisen darauf hin, dass die orthodontische bzw. kieferorthopädische Extrusion die Frakturresistenz erhält, während die chirurgische Kronenverlängerung diese signifikant schwächt. Die chirurgische Kronenverlängerung ist außerdem mit einer Reihe potenzieller Komplikationen verbunden, darunter ästhetische Beeinträchtigungen infolge freiliegender Wurzeloberflächen und veränderter Gingivakonturen sowie ein erhöhtes Risiko für Wurzelkaries und gingivale Rezessionen. Diese Limitationen machen die Berücksichtigung alternativer Therapiekonzepte, insbesondere bei jüngeren PatientInnen mit hohen ästhetischen Ansprüchen, erforderlich.
Alternativ bietet die kieferorthopädische Extrusion die Möglichkeit, klinisch verwertbare Zahnsubstanz oberhalb des Alveolarkamms zu gewinnen, ohne Hart- und Weichgewebe irreversibel zu verlieren. Sie ermöglicht den Erhalt des alveolären Knochens, der natürlichen Gingivakontur und reduziert das Risiko einer Zahnlockerung, während potenziell ein Gewebezuwachs auf Knochen- und Gingivaebene erreicht werden kann. Die Extrusion ist außerdem teilweise reversibel, gut steuerbar und prognostizierbar, da es sich im Gegensatz zu chirurgischer Kronenverlängerung um einen graduellen und gewebeschonenden Prozess handelt. Sie ist insbesondere indiziert, wenn eine chirurgische Kronenverlängerung mit signifikantem Knochenverlust einhergehen würde oder dadurch benachbarte Strukturen gefährdet wären. Einige Limitationen der kieferorthopädischen Extrusion ergeben sich aus der längeren Behandlungsdauer (mehrere Wochen bis Monate), der obligatorischen meistens mehrmonatigen Retentionsphase (4–6 Monate) und der erforderlichen hohen Patientencompliance. Insgesamt stellt die kieferorthopädische Extrusion eine gute, biologisch orientierte Alternative zur chirurgischen Kronenverlängerung dar, da sie die parodontalen Strukturen schont, die Integrität des suprakrestalen Attachments wahrt und langfristig stabile, ästhetische und funktionelle Voraussetzungen für die prothetische Versorgung schafft.

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Fallvorstellung

Anhand des vorliegenden klinischen Falls kann die Effektivität einer kieferorthopädischen Extrusion als präprothetische Maßnahme für Versorgung der kariös tiefzerstörten Zähne (Abb. 1) verdeutlicht werden. Beim Zahn 24 zeigte sich nach erfolgter endodontischer Revision und Insertion eines Glasfaserstiftes eine unzureichende vertikale Höhe der verbleibenden Zahnhartsubstanz (Abb. 2), wodurch die Erzielung eines funktionellen Ferrule-Effekts ohne Verletzung des suprakrestalen Gewebeattachments nicht möglich war.
Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten und Besprechung der Behandlungsmöglichkeiten sowie deren Vor- und Nachteile erfolgte eine gemeinsame Entscheidung, den Zahn durch die kieferorthopädischen Maßnahmen optimal für die geplante Kronenversorgung vorzubereiten. Dafür wurden vor der kieferorthopädischen Behandlung eine primäre Zahnpräparation mit eindeutig lokalisierbarer und kontrolliert gesetzter Präparationsgrenze und anschließend eine provisorische Versorgung mit einer Kunststoffkrone vorgenommen.
Zur Verbesserung der Ausgangssituation und Gewährleistung der optimalen Lage der Präparationsgrenze für die definitive Versorgung wurde schließlich eine kieferorthopädische Extrusion über einen Zeitraum von 6 Wochen mittels Knöpfchen und Tiefziehfolie durchgeführt (Abb. 3, 4). Zur Minimierung der Rezidivneigung erfolgte begleitend regelmäßig eine zirkuläre Fibrotomie. Nach dem Erreichen der erwünschten Zahnposition erfolgte anschließend eine viermonatige Retentionsphase mit einem mittels Composites befestigten Drahtes (Abb. 5).
Die präprothetische Extrusion von insgesamt ca. 2 mm (Abb. 2 und Abb. 6) ermöglichte die koronale Verlagerung von Zahnhartsubstanz in einen restaurativ nutzbaren Bereich und damit die Sicherung eines suffizienten Ferrule-Effekts mit Erhalt der Integrität des suprakrestalen Gewebeattachments (Abb. 7 und Abb. 8). Wie die systematische Übersichtsarbeit von Naumann et al. (2018) zeigt, ist das Vorhandensein eines Ferrule-Effekts entscheidend für die Frakturresistenz und die Langzeitprognose endodontisch behandelter Zähne, während die Art der Stiftversorgung eine untergeordnete Rolle spielt. Die kieferorthopädische Extrusion ermöglicht die Erzielung des Ferrule-Effekts ohne Verlust parodontaler Strukturen und erweist sich dem chirurgischen Kronenverlängern als überlegen. Der Fallbericht, gestützt durch die Evidenzlage, zeigt die kieferorthopädische Extrusion als effektive Methode zur Prognosestabilisierung tief kariös zerstörter, endodontisch behandelter Zähne.

Dr.med.dent. Amar Ibric,
cand.med.dent. Anja Hampel

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